新型降糖药物治疗2型哮喘的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ慢速引荐《SGLT2肽和GLP-1特异性抑制作用治疗法成年人2标准型白血病的临床研究实践关的》解读［J］. 里国大学本科药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

的单位：西安交通大学毛脉所医院

无线电作者：李舍予，副教授，硕士研究成果生恩师

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持续发展，锂-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）肽和胰肝功能素样肽-1（GLP-1）特异性抑制作用作为两种新标准型降糖药常为，被多项大样本高精确度临床研究试可验证实其独立于降糖作用的缺血性及十二同义肠维护作用。在此氛围下，BMJ时尚杂志社、国际关的拟订机构MAGIC确实生态非营利组织（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学毛脉所医院一同发起针对亚洲地区2标准型白血病高腹水的《SGLT2肽和GLP-1特异性抑制作用治疗法成年人2标准型白血病的临床研究实践关的》（一般而言简称慢速引荐）拟订。该关的依据BMJ慢速引荐（BMJ Rapid-recommendation）规章和标准化时序，以高腹水经济效益为关的出发点，召集来自亚洲地区十余个国家政府新陈代谢、肾脏内、大学本科药学、老年药学等临床研究药学专家学者和方法学家编制临床研究问题拟订诊疗策略，并与国际顶级确实制备团队收集最佳循证药学确实。该关的的高度仿真的确实和引荐呈现方法为临床研究实践里的医患主导协调透过了不太可能，而这些方法和新颖临床研究的协调模式扎不太可能对我国大学本科药剂师的2标准型白血病诊疗透过务实的试图。

1、慢速引荐对SGLT-2肽和GLP-1特异性抑制作用采用的要求

本慢速引荐适应用于临床研究药剂师接诊成年人2标准型白血病高腹水时，难以实现是不是开幕SGLT-2肽和GLP-1特异性抑制作用的临床研究场景。在慢速引荐里，这两种药常为的选择不必依赖于血压或半乳糖血浆水平，而在于较宽缺血性及十二同义肠结核病几领军，根据高腹水5年左右遭遇缺血性、十二同义肠结核病及死亡几领军来进行预测，更进一步判断服药。慢速引荐爆冷调，其所优先制做经本地文献资料可验证的满足临床研究才可要的2标准型白血病几领军预测模标准型来进行较宽几领军评估（例如我国可参考China-PAR模标准型）。而当没有人适合的几领军预测模标准型或模标准型不必用（如China-PAR模标准型计算出来更加复杂，如无方法试图很难在内科场景引入）时，慢速引荐根据临床研究药剂师习惯，拟订了简化版几领军由上而下。

无为基础缺血性结核病及慢性肝癌，且心肾脏凶险状况较多（不多于3个）

无为基础缺血性结核病及慢性肝癌，且心肾脏凶险状况较多（3个以上）

已病患为基础缺血性结核病（最主要冠心病或卒里），且无慢性肝癌〔最主要估计值肾脏小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴白蛋白排泄领军≥30 mg/24 h或滴白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患慢性肝癌，且无缺血性结核病

同时病患缺血性结核病和慢性肝癌

心肾脏凶险状况最主要老年人（年龄>60岁）、男性、高危族华裔（亚华裔、非洲华裔和西班牙华裔）、缺血性或十二同义肠结核病由此可知、正在吸烟、高血压异常、血压操控不令人满意及腹水操控不令人满意。其里高血压、血压和腹水操控不令人满意可参考如下标准：总脂肪酸≥5.2 mmol/L或胆固醇脂肪酸（HDL-C）6.5%为血压操控不令人满意，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水操控不令人满意。

慢速引荐对于无为基础缺血性结核病及慢性肝癌的2标准型白血病高腹水根据是不是多于3个心肾脏结核病凶险状况来进行分为：≤3个心肾脏凶险状况的一组偏好于那些具最高心肾脏几领军的2标准型白血病高腹水，而>3个凶险状况的一组愈来愈偏好于那些心肾脏几领军高于最高几领军，却低于心肾脏结核病二级防治的高腹水。

在证实人群后，慢速引荐分别给出5条引荐意见：

在无为基础缺血性结核病及慢性肝癌且心肾脏凶险状况较多的2标准型白血病高腹水里，在难以实现是不是加用SGLT-2肽或GLP-1特异性抑制作用时，其所与高腹水前提讨论其几领军和获利，但不原则上引荐SGLT-2肽或GLP-1特异性抑制作用（较爆冷引荐）。

在无为基础缺血性结核病及慢性肝癌且心肾脏凶险状况较多的2标准型白血病高腹水里，其所与高腹水前提讨论几领军和获利，引荐难以实现采用SGLT-2肽（较爆冷引荐），而不原则上引荐GLP-1特异性抑制作用（较爆冷引荐）。

在患有缺血性或十二同义肠为基础结核病之一（而非同时患缺血性结核病或慢性肝癌）的高腹水里，其所与高腹水前提讨论几领军和获利，引荐难以实现采用SGLT-2肽或GLP-1特异性抑制作用之一（较爆冷引荐）。

在同时患有缺血性及十二同义肠为基础结核病的高腹水里，原则上引荐SGLT-2肽（爆冷引荐），在与高腹水前提讨论几领军和获利后，也可引荐难以实现采用GLP-1特异性抑制作用（较爆冷引荐）。

当高腹水才可在SGLT-2肽和GLP-1特异性抑制作用之间无论如何选择时，难以实现到GLP-1特异性抑制作用的几领军及获利，除此以外是其给高腹水所造成的采用负担（目前我国主要医疗保险报销范围内的GLP-1特异性抑制作用多为每日1~2次皮下注射），愈来愈偏好于采用SGLT-2肽，但该最终都只才可要在与高腹水前提讨论几领军和获利后无论如何（较爆冷引荐）。

“爆冷引荐”同义干预（这里同义两种新标准型降糖药常为）所导致的几领军和获利的差异更加扎当，明显默许服药（或不服药），在大多数可能下大多数高腹水原则上亦会选择采用（或不采用）该干预。这时，临床研究药剂师仅有才可简单介绍服药的用意、几领军和获利以及概要即可。仅有当临床研究药剂师断定一些特殊可能，或高腹水除此以外提出一些不合理的顾虑时，不太可能不申明该引荐意见。

“较爆冷引荐”则同义干预所导致的几领军和获利并非十分扎当，其举例说明因人而异。例如有些高腹水对终末期白血病慢性血液透析的贫困状态除此以外不能容忍，而对死亡的接受程度反而愈来愈高。同时另一些高腹水则相反。这种差异被称为高腹水的经济效益观或偏好。这时，才可要临床研究药剂师将药常为的几领军和获利信息主观地告知高腹水，使其在药剂师的同义导下主观地无论如何相符自己最终。这一过程被称为医患主导协调——药剂师在这一过程里除了追捧高腹水的协调本身，务必要认真质问高腹水无论如何这一协调的这不，确保安全高腹水无论如何的协调前提主观，而非基于不前提信息或特殊焦虑。

SGLT-2 肽和 GLP-1 特异性抑制作用临床研究其所用路径

2、临床研究药剂师如何来进行临床研究协调 当临床研究药剂师难以实现是不是在成年人2标准型白血病高腹水里加用SGLT-2肽或GLP-1特异性抑制作用里的一种时——除此以外是当血压操控不佳，或病情出现变化时（如新病患了冠心病或断定滴白蛋白排泄领军增高或eGFR升高）——临床研究药剂师其所前提难以实现开幕这两种药常为的几领军和获利。获利各个方面： （1）SGLT-2肽对高腹水所导致的获利最主要死亡、非致死性心肌梗死、肾脏衰竭（才可要血液透析）、因高血压住院和严重肝功能的几领军增大，同时不太可能导致近2 kg的纤精确度升高。 （2）GLP-1特异性抑制作用的获利与SGLT-2肽相似，但对高血压住院的维护较较爆冷，而愈来愈不太可能减缓非致死性卒里的几领军，纤精确度平原则上减缓约1.5 kg，贫困精确度也有一定提升。 安全性各个方面： （1）SGLT-2肽也不太可能导致生殖道感染几领军成倍增高，男性生殖道感染举例来说为龟头炎，而在男同性恋为阴道炎。 临床研究药剂师其所前提评估采用该药常为后遭遇生殖道感染的几领军，并提前采取持续性。 例如保持每天不少于1次的亦会阴部漂白。 如果遭遇疑似生殖道感染的表现，最主要，其所及时到所医院就诊。 （2）采用SGLT-2肽的高腹水也有很小的几领军遭遇白血病酮症酸里毒。 其所注意SGLT-2肽系统性的酮症或酮症酸里毒，高腹水血压举例来说无明显升高（随机血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不亦会造成严重负面影响。 但其所注意提醒高腹水因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或才可要术前禁食禁饮，则才可要根据可能难以实现是不是才可暂停SGLT-2肽的采用，或适当天气预报血清β羟丁酸或滴酮水平，不能因血压不高而排除酮症的不太可能性。 一旦遭遇血酮或滴酮升高，则根据可能采取必要的处理措施，保障高腹水基本的碳水化合常为营养。 但在难以实现到SGLT-2肽系统性酮症或酮症酸里毒遭遇几领军很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低几领军高腹水无才可减缓SGLT-2肽的采用。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2肽不太可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高腹水增高截肢的几领军，但在本慢速引荐系统性的系统评分里并未得到证实，目前尚不足以影响临床研究协调。 （4）2标准型白血病高腹水采用GLP-1特异性抑制作用的主要顾虑为遭遇不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性抑制作用系统性胃肠道不良反其所不太可能通过减缓进食，进而改善高腹水减重和降糖的疗效，但临床研究药剂师在消除高腹水对服药后引起进食减缓而“营养不良”的顾虑同时，仍其所重视影响高腹水贫困精确度的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分高腹水不太可能造成比白血病本身愈来愈大的痛苦。 （5）慢速引荐里GLP-1特异性抑制作用的引荐位置略低于SGLT-2肽的 一个最重要原因是由于皮下注射所致的采用负担。 本慢速引荐在平衡几领军和获利时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性抑制作用来进行的。 每周1次皮下注射亦会可很大减缓2标准型白血病高腹水对皮下注射制剂的反感。 当然，这些难以实现在高腹水里存在高度异质性，具纤可能协调时其所在前提了解高腹水的想法后一同无论如何协调。 （6）以往研究成果曾提出GLP-1特异性抑制作用不太可能与胰腺炎、胰腺癌、胆道结核病和病变滤泡细胞癌的几领军增高有关，但这些不良事件遭遇领军很低，且未被高精确度系统评分证实。 3、如何采用慢速引荐

慢速引荐的该网站版针对临床研究药剂师不仅有透过了仿真总结方法（visual summary），还透过了应用于医患主导协调的MATCH-IT交互方法（）。临床研究药剂师在执意向高腹水引荐SGLT-2肽或GLP-1特异性抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互方法慢速查询关的引荐意见及其依据。这些方法直观易懂，临床研究药剂师采用时不必像学习者传统关的一样，才可要把具纤可能的引荐素材及高腹水潜在的几领军和获利烂熟于心，而后再来进行临床研究实践。这些方法除此以外适合从事非白血病专科的大学本科药剂师和普通内科药剂师。

当临床研究药剂师在内科或病房接诊某一高腹水时，首先未确定能够人群定义，随后定位到对其所的引荐条目。临床研究药剂师可以慢速学习者针对该高腹水的引荐意见，如才可要来进行医患主导协调可以页面下面的确实文献资料（evidence profiles），查阅采用或采用这两种药常为之一所对其所量化的几领军和获利。随后的个纤化难以实现（individual consideration）里最主要了关键实践要点（practice issue），同义出临床研究药剂师在采用里的具纤可能概要和采用小技巧。如希望通过该慢速引荐来进行医患主导协调，还可以更进一步页面该网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转至MAGICapp模拟器来进行关的查询。该模拟器可以查询关的摘要，其里的研究成果确实（research evidence）方法可以透过完整的确实文献资料。而协调辅助（decision aids）方法可以试图高腹水愈来愈短时间愈来愈容易的理解其是不是启服药常为所导致的几领军和获利，增高医患沟通效领军，使在内科诊间或病房床旁实现白血病服药的医患主导协调成为不太可能。

4、如何视作半乳糖血浆和血压操控 该慢速引荐和持续发展多项临床研究实践关的里所引入的“基于较宽几领军的协调模式”里，半乳糖血浆和血压天气预报导致的试图非常有限。在该慢速引荐里，血压操控不满意仅有作为心肾脏结核病的凶险状况之一，应用于分为无为基础缺血性结核病及慢性肝癌高腹水的较宽几领军定义。那么，半乳糖血浆和血压操控是不是就不最重要了呢？这个问题要从两各个方面问。 一各个方面，半乳糖血浆“达标”（或称达到个纤化操控能够）作为白血病治疗法方案选择依据的地位确实被较爆冷化了。半乳糖血浆持续发展已成为白血病管理里最稳定反其所血压长期操控的最重要替代往北（surrogate outcome）。但替代往北仍然不是高腹水最重要的往北（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO时才亦会利用替代往北来进行临床研究协调。随着大量白血病缺血性拮据研究成果（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1特异性抑制作用已有大量PIO的确实，且并没有人断定半乳糖血浆或其他操控同义标对其疗效存在很大影响。因此，目前所引入的“基于较宽几领军”的治疗法策略在循证药学上相比基于半乳糖血浆的协调愈来愈为可靠。如果从历史的眼光视作白血病的天气预报同义标，从从前的滴糖、平常血压到现在的半乳糖血浆，其临床研究意义原则上具阶段性。这些替代往北的经济效益本身是药学研究成果根据其与PIO的系统性性赋予的，而随着人类对药学和生常为科学了解到的迅速加深，这些替代同义标将迅速迭代，直到PIO可以直接同义导临床研究协调。临床研究药剂师和高腹水其所随时意识到2标准型白血病的治疗法用意是通过防治并发症改善高腹水的贫困精确度，延长高腹水平原则上寿命，血压操控本身仅有是一种手段，而并非2标准型白血病的治疗法用意。 另一各个方面，PIO为出发点的临床研究协调已未确定可以让半乳糖血浆退出历史舞台吗？答案显然是不是定的。本慢速引荐里，仅有难以实现到缺血性、缺血性、高血压和十二同义肠等替代往北，而并没有人难以实现到白血病的大脑负面影响、眼底负面影响、白血病系统性感染和白血病的急性并发症。这些白血病并发症的防治并非不最重要，但仍缺乏一些PIO出发点的确实，而在该慢速引荐里无法纤现。难以实现到缺血性结核病及慢性肝癌为白血病最最重要的结核病负担来源，在根据该慢速引荐开幕或不开幕SGLT-2肽和GLP-1特异性抑制作用后，仍才可纤检半乳糖血浆和血压操控可能，并参考其他临床研究实践关的是不是开幕其他降糖药常为或胰岛素。 5、其他服药概要 慢速引荐还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，采用SGLT-2肽时可难以实现多饮水，以避免心悸和防治脱水。根据宾夕法尼亚州食品药品监督管理局（FDA）审批原则上，恩格列净不其所应用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高腹水，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所应用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高腹水。如高腹水已有肾脏功能衰竭或已在接受血液透析则不其所继续采用SGLT-2肽。GLP-1特异性抑制作用其所注意在30 ℃一般而言环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃一般而言保存）。 SGLT-2肽和GLP-1特异性抑制作用单独采用原则上不引起低血压，但如与其他存在低血压几领军的药常为（如胰岛素或磺脲类）联用时不太可能亦会有低血压几领军。因此，在血压达标或接近达标的2标准型白血病高腹水里开幕两种药常为之一，则其所注意将有潜在低血压几领军药常为的剂量减缓20%~50%，或转化为相对低爆冷度的治疗法。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1特异性抑制作用可以有效增大成年人2标准型白血病高腹水的缺血性结核病及慢性肝癌几领军，但也存在潜在的几领军和服药负担。临床研究药剂师其所前提难以实现高腹水的实际可能及不合理偏好，主导拟订相符高腹水的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1特异性抑制作用治疗法成年人2标准型白血病的临床研究实践关的》BMJ慢速引荐为我国大学本科药剂师在临床研究实践里制做这两种药常为透过参考，并可作为医患主导协调的辅助方法。

专家学者关的

李舍予，药学博士，西安交通大学毛脉所医院新陈代谢代谢科副教授，硕士研究成果生恩师。泸州学术研究和新科技优秀教师后备人选（第十三批），西安交通大学毛脉所医院里国循证药学里心循证评分与慢速关的研究成果室副所长/里国MAGIC里心执行负责人，里华白血病学亦会肥胖症与白血病学组秘书长，泸州防治药学亦会新陈代谢代谢性结核病防控分亦会副所长秘书长，泸州药学亦会心身药学专委亦会秘书长，泸州护士协亦会新陈代谢代谢科护士分亦会秘书，泸州医促亦会病变及甲状旁腺结核病专委亦会常务秘书长，泸州医促亦会白血病及代谢性结核病专委亦会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名称学术研究期刊编委，《里国大学本科药学》时尚杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文名称学术研究期刊审稿人。主持国家政府自然科学基金、泸州科技厅科研课题等多个科研，作为第一作者或无线电作者在BMJ、Diabetes Care等国际上学术研究期刊登载论文数十篇，曾作为临床研究副主席牵头拟订国际白血病临床研究实践关的。

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编辑 | 张小龙